Ley Karin - Emporcha

Tipo de denuncia *

Nombre(s) y Apellidos *

Cédula de Identidad *

Cargo *

Departamento/Gerencia/Area *

Correo electrónico *

Nombre(s) y Apellidos *

Cédula de Identidad *

Cargo *

Departamento/Gerencia/Area *

Medio de contacto *

Nombre(s) y Apellidos *

Cédula de Identidad *

Cargo *

Medio de contacto *

¿La persona que realiza la denuncia es la presunta víctima de lo denunciado? *

Nombre(s) y Apellidos de la víctima *

Cédula de Identidad de la víctima

Cargo de la víctima *

Departamento/Gerencia/Area *

Relación entre victima y denunciado/a

Existe una relación asimétrica en que la víctima tiene dependencia directa o indirecta de el/la denunciado/a
Existe una relación asimétrica en que el/la denunciado/a tiene dependencia directa o indirecta de la victima
Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la victima no tienen una dependencia directa ni indirecta, pero se desempeñan en la misma área o equipo
Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la victima no tienen una dependencia directa ni indirecta, y no se desempeñan en la misma área o equipo

Presuntas situaciones denunciadas

Existe evidencia de lo denunciado (correos electrónicos, fotos, etc.)
Existe conocimiento de otros antecedentes de índole similar
La situación denunciada fue informada previamente en otra instancia similar (jefatura, supervisor, mediación laboral, etc.)

Nombre(s) y Apellidos *

Cargo *

Area/Unidad/servicio *

¿Existe otro testigo? *

Nombre(s) y Apellidos *

Cargo *

Area/Unidad/servicio *

Fecha de los hechos *

Lugar de los hechos

Relato de los hechos *

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